Le véhicule

Numéro d’immatriculation (A)

Date de 1re immatriculation (JJ/MM/AAAA) (B)

Numéro d’identification du véhicule (E)

Kilométrage du véhicule

Marque (D.1)

Type variante version (D.2)

Dénomination commerciale (D.3)

Genre national (J.1)

Présence du certificat d’immatriculation

Oui, le certificat est présent

Non, le certificat est absent

Ancien propriétaire

Type de personne

Physique

Morale

Sexe

Masculin

Féminin

Prénom

Nom

N° de la voie

Extension (bis, ter...)

Type et Nom de la voie

Code postal

Commune

Je certifie :

Céder

Céder pour destruction

Date de vente (JJ/MM/AAAA)

Heure de vente (HH:MM)

Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date d’édition de la situation administrative du véhicule

Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel certificat d’immatriculation

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)

Nouveau propriétaire